訪問看護の月刊誌に「意思決定支援（ACP）」について書かれていました。ACPはAdvance Care Planninngの略です。日本語にすると「意思決定支援」と言われています。名古屋市では医師会がACPの理解を深めようと何年か前から勉強会や事例検討をする場を設けています。私も参加させてもらっています。月刊誌からの抜粋もしながら少しACPについてここで書かせて頂きます。
☆80代女性、認知症。急性心不全で入院。糖尿病も指摘され、インスリン注射3回/日は必要となった。状態も落ち着き退院可能となったが、家族は「注射できない」と在宅を拒否する。本人は「家に帰りたい」という。
☆本人は自宅に帰りたいが一人暮らしのため家族は施設入所をするように本人を説得。医療者には自宅に帰りたいと伝えていた。
このような事例はたくさんあります。独居の高齢者も多いです。今後の事を決めるのに家族の意向も重要視されます。それは、家族は患者のことを最もよく知っていて、患者がどのような判断をするかを推測するに適している、家族は患者のことを最もよく思い患者のことを考えて判断するだろう、家族がケアの費用を払っている、家族以外には現実的に決める決める人がいないから、などです。
病院からの退院時だけでなく、在宅療養中でもよく意思決定を必要とする場面があります。その時に、本人と家族の思いが違うことがあります。また、充分に話し合いが行われないままに、本人が望まないこと（家族が望んだこと）が行われている、もしくはその逆で本人は望んだけれど家族が望まなかったことが行われていることもあります。その結果、ことある毎に問題が吹き出します。私たちはその問題に対応しますが、やはり根本の思いが家族と本人とで違うと結局は堂々巡りです。治療や療養について本人・家族と考えをすり合わせておけばスムーズに治療をすすめたり、療養生活の場や支援の受け方を決めたりすることができます。それらは患者さん自身の生き方に大きく影響します。
いきなり意思決定をするといっても簡単ではありません。家族でも自分の思いを伝えて、理解してもらおうとすることは時間や労力を要します。わかってもらえなかったらどうしようという精神的な負担もあります。普段から構えずに、家族間で生き方や病気に対する考え方を話す、どんな話でもよく言葉を交わしていくことが大切かなと思います。家族でも、相手の心の中をすべて分かっているわけではありません。普段からよく会話している家族は「患者のことを最もよく思い患者のことを考えて判断できる」のだと思います。
私たち専門職は何ができるのか。本人・家族としての悩みや対立の理由・原因を確認した上で、提供可能な社会資源等について調べて検討し、そのような社会資源を提供しても、本人の意思を尊重する事ができないか検討する。それを意思決定支援者である家族と何度も繰り返します。
普段の訪問の中で、意思決定支援がはじまることもあります。家族や本人がぽつぽつと話し出した時は丁寧に聞いていきます。自発的に意思を形成・表出できるように接し、その意思を尊重する姿勢を持つことが大切だと思っています。ぽつぽつの積み重ねが、どう生きたいのか決めていくことになるからです。先日、スタッフが本人・家族の話をよく聞いてくれて今後の方向性を本人・家族で決めることができました。一度決めたらもう変えられないわけではなく、気持ちは変わることもあるので意思決定支援はずっと続きます。
普段から家族間でよく話すことが大切。それは家族だけでなく、仕事なら私はスタッフとよく話すことが大切であり、普段の訪問で利用者さんやその家族とよく話すことが大切だと思っています。また、他職種で支援に入っている場合はその方達とも積極的に会話をするようにしています。普段言葉を交わしていると、困った時や相談したいときに声を掛けやすいし声を掛けてもらいやすいと思うからです。「話す」ということ。意思決定の初めの一歩であり、人と人との関わりで大切な事。私は「話す」ということがあまり好きではありませんでしたが、この仕事で人とよく話すようになりました。ですが家では寡黙です。